醫(yī)院信息科采購CDSS，病歷評(píng)級(jí)和臨床應(yīng)用如何兩手抓？
發(fā)布時(shí)間：2020-09-23
能否滿足電子病歷評(píng)級(jí)需求，可以說是目前絕大部分醫(yī)院采購CDSS產(chǎn)品的核心訴求。但事實(shí)上，在信息科的采購環(huán)節(jié)，還有三個(gè)極為重要的點(diǎn)需要考慮。一旦處理不慎，就會(huì)造成醫(yī)院系統(tǒng)不穩(wěn)定、知識(shí)庫被綁架，以及臨床人員抱怨等問題。
近兩年，國(guó)家衛(wèi)健委的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法，將整個(gè)CDSS建設(shè)要求的內(nèi)容及覆蓋范圍做了系統(tǒng)要求。在此背景下，國(guó)內(nèi)醫(yī)院也紛紛采購上線了CDSS。不過，從整體應(yīng)用情況來看，有不少醫(yī)院采購的CDSS，不僅淪為了評(píng)級(jí)的附庸產(chǎn)物，還給信息科帶來一些困擾。
CDSS在中國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)的發(fā)展和探索經(jīng)歷了二十年左右的時(shí)間，逐漸演化出應(yīng)用于臨床不同場(chǎng)景和服務(wù)于不同層級(jí)醫(yī)生的CDSS類型產(chǎn)品。
目前，國(guó)內(nèi)市場(chǎng)上的CDSS大概有兩種類別，一類是基于知識(shí)庫的查詢類，一類是基于知識(shí)規(guī)則的推薦審核類。
從使用場(chǎng)景上看，基于知識(shí)庫的查詢類CDSS往往用于解決臨床醫(yī)生在遇到不熟悉的臨床問題時(shí)，進(jìn)行知識(shí)檢索的碎片化場(chǎng)景。它的缺點(diǎn)在于，缺乏與醫(yī)院信息化系統(tǒng)的深度結(jié)合并未明顯縮短臨床醫(yī)生解決問題的路徑，只能對(duì)臨床場(chǎng)景起到補(bǔ)充和解決特殊問題的作用，對(duì)提升醫(yī)療效率和質(zhì)量的作用較小。
推薦審核類CDSS，則往往用于結(jié)合生產(chǎn)系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)療行為的審核和推薦用以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全和效率。其缺陷也很明顯，它本質(zhì)上是以有限的數(shù)據(jù)規(guī)則去覆蓋無限的臨床個(gè)性化情況，即使投入巨大也可能收效甚微。
因此醫(yī)生操作過程中，經(jīng)常出現(xiàn)的實(shí)際情況是：①機(jī)器推演出的推薦審核結(jié)果與實(shí)際情況下醫(yī)生的認(rèn)知存在很大差異；②系統(tǒng)認(rèn)知問題的維度和推演邏輯太簡(jiǎn)單起不到根本上的幫助作用。
原因在于，一些廠商提供的CDSS系統(tǒng)非常不穩(wěn)定，甚至影響到醫(yī)院生產(chǎn)系統(tǒng)（HIS、EMR）的穩(wěn)定性。所以系統(tǒng)上線之后，也很快被棄之不用。還有一些醫(yī)院信息科被廠商的CDSS系統(tǒng)、知識(shí)庫所綁架，部分無良廠商甚至不更新、不升級(jí)，讓系統(tǒng)毫無兼容性和靈活度。當(dāng)然，更有部分醫(yī)院的CDSS使用者，會(huì)向信息科抱怨對(duì)臨床沒有幫助。這通常是因?yàn)镃DSS推薦不準(zhǔn)確、數(shù)據(jù)無治理能力所導(dǎo)致。
我們發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院信息科在采購CDSS系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)該重點(diǎn)圍繞著三項(xiàng)核心功能：系統(tǒng)穩(wěn)定性、知識(shí)體系構(gòu)建、業(yè)務(wù)場(chǎng)景應(yīng)用。這三個(gè)環(huán)節(jié)，每一塊都有值得深挖的地方，任何一項(xiàng)偷工減料，都可能造成醫(yī)院信息科的困擾。
下面，我們就這些點(diǎn)進(jìn)行單獨(dú)分析：
01系統(tǒng)穩(wěn)定性
除了能否完成評(píng)級(jí)之外，醫(yī)院信息科要想放心、安穩(wěn)地在醫(yī)院部署CDSS產(chǎn)品，一定要考慮系統(tǒng)的穩(wěn)定性。
在系統(tǒng)集成方面，院內(nèi)的生產(chǎn)系統(tǒng)(HIS/EMR/護(hù)理等)是日常開展診療工作不可或缺的工具。CDSS作為面向醫(yī)護(hù)人員的輔助決策類應(yīng)用，在與門診電子病歷、住院電子病歷、病房護(hù)理系統(tǒng)等集成時(shí)，必須具備兩個(gè)前提條件：①不能影響到現(xiàn)有生產(chǎn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)開展；②CDSS程序本身要健壯穩(wěn)定。
02知識(shí)體系構(gòu)建
很多信息科人員在采購CDSS時(shí)，認(rèn)為CDSS就是一個(gè)知識(shí)庫，把權(quán)威的知識(shí)匯集到一起就可以了。但事實(shí)上，薈萃知識(shí)僅僅是第一步，還需要解決以下三個(gè)問題：
①知識(shí)更新機(jī)制。眾所周知，醫(yī)學(xué)知識(shí)的更新速度日新月異，如果CDSS的知識(shí)庫不能緊跟醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展提供定期更新的服務(wù)，那么很可能買到的CDSS就是一個(gè)一次性產(chǎn)品。所以在選購CDSS產(chǎn)品的時(shí)候，需要密切關(guān)注產(chǎn)品的更新機(jī)制，更新的頻率是按年還是按季度？更新的范圍？如何保證已經(jīng)涵蓋了最新的知識(shí)？
②知識(shí)的可拓展性和靈活配置性。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)知識(shí)的需求也有所不同，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要通常以教科書、指南、臨床路徑的內(nèi)容為主，而業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的三甲醫(yī)院，則需要緊跟學(xué)科前沿，希望可以看到最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)薈萃。這往往就要配置不同類型的知識(shí)庫，如果廠商可以靈活配置不同來源的知識(shí)庫，醫(yī)院就擁有了一定的選擇權(quán)，結(jié)合臨床需求選配合適的知識(shí)庫。
③知識(shí)的分級(jí)管理。臨床實(shí)踐講究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，通常來說指南和教科書為已經(jīng)通過驗(yàn)證的最佳循證指南，在臨床中可大膽、放心地應(yīng)用；一些尚未寫入到指南中，但學(xué)科已經(jīng)有較多進(jìn)展甚至已經(jīng)形成比較明確結(jié)論的內(nèi)容，臨床也非常關(guān)注，最為突出的就是腫瘤學(xué)科，新療法層出不窮，經(jīng)常也會(huì)遇到要求嘗試新療法的患者，醫(yī)生就要不斷地閱讀文獻(xiàn)以更好地處理這類臨床問題。如果推薦這種知識(shí)，就需要有醒目的標(biāo)識(shí)，以讓醫(yī)生審慎地采用。
03業(yè)務(wù)場(chǎng)景應(yīng)用
信息科被臨床抱怨CDSS難用，很大程度上是CDSS的數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，進(jìn)而導(dǎo)致CDSS的推薦結(jié)果不準(zhǔn)確。而數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，又包含兩個(gè)重要的層面：數(shù)據(jù)質(zhì)量和數(shù)據(jù)完整性。
在數(shù)據(jù)質(zhì)量方面，無論何種CDSS，都需要將原始的臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行治理和轉(zhuǎn)化，使之轉(zhuǎn)變?yōu)楦哔|(zhì)量可用的數(shù)據(jù)，以支撐規(guī)則決策。
但現(xiàn)如今，有很多醫(yī)院都有自己的藥品、檢查、檢驗(yàn)、診斷字典，甚至有一些醫(yī)院醫(yī)囑的檢查項(xiàng)目和影像報(bào)告的檢查項(xiàng)目還是兩套字典。再加上病歷中大量非結(jié)構(gòu)化的信息。這些決策規(guī)則的數(shù)據(jù)集，如果不能形成標(biāo)準(zhǔn)，很多規(guī)則和決策也就無法識(shí)別。
為了應(yīng)對(duì)這種情況，很多信息化公司引進(jìn)了一些國(guó)外的知識(shí)庫。但在實(shí)際應(yīng)用的時(shí)候，因?yàn)閿?shù)據(jù)治理不達(dá)標(biāo)，知識(shí)庫根本沒法應(yīng)用到臨床。
數(shù)據(jù)完整性方面，患者數(shù)據(jù)是輔助決策的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)內(nèi)容越全，CDSS推薦的內(nèi)容就會(huì)越完整。通常，醫(yī)院的CDSS通過后端集成歷史數(shù)據(jù)，前端對(duì)接實(shí)時(shí)接口的方式，實(shí)現(xiàn)患者歷史和實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)獲取。
然而，醫(yī)院的CDR或是業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫，因?yàn)榫彺嬖蚩偸菚?huì)延遲系統(tǒng)同步。這就導(dǎo)致CDSS內(nèi)部不一定是患者的最新數(shù)據(jù)。而CDSS的前端頁面如果只拿接口數(shù)據(jù)，往往會(huì)出現(xiàn)患者信息不全的問題，進(jìn)而導(dǎo)致系統(tǒng)決策推薦的不準(zhǔn)確。
所以，要解決這個(gè)問題，就一定要讓歷史數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)相結(jié)合，才能獲取到患者的完整信息。
解決了CDSS數(shù)據(jù)質(zhì)量和完整性的問題只是開始，要讓臨床不抱怨，醫(yī)院信息科還得考慮將數(shù)據(jù)的應(yīng)用場(chǎng)景融入到醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)節(jié)。
CDSS最基礎(chǔ)也是最核心的功能，是根據(jù)不同的推薦信息進(jìn)行分類（提醒，預(yù)警，彈窗等），根據(jù)不同的展示渠道進(jìn)行分類（PC端展示，移動(dòng)端展示等）；同時(shí)，作為重要的臨床規(guī)則推演出來的內(nèi)容，自然可以應(yīng)用在診療各個(gè)環(huán)節(jié)，如交班、查房、患教等。
